سجل اعتماد العينة — نموذج عمل فارغ

هذا نموذج توضيحي فارغ فقط، وليس تقريراً فعلياً لعميل أو فحص أو شهادة مطابقة. أكمل نسختك الخاصة خارج هذا الموقع.
يقتصر قرار العينة على العينة المحددة وإصدار المواصفات والمعايير المتفق عليها. وهو ليس شهادة مطابقة أو إذناً بالشحن أو ضماناً لدفعة الإنتاج كاملة. حدّد بصورة منفصلة أي اختبارات أو شهادات مطلوبة.

1. تحديد العينة والمرجع
المنتج / الطراز: ____________________
إصدار المواصفات / تاريخها: ____________________
معرّف العينة / الملصق / الكمية: ____________________
تاريخ استلام العينة: ____________________
مراجع الرسم / الصورة / المتطلبات المتفق عليها: ____________________
اسم من أجرى المراجعة / دوره / تاريخ المراجعة: ____________________

2. تسجيل كل معيار وملاحظة
كرّر هذا القسم لكل معيار متفق عليه. بيّن صراحةً المعايير التي لم تُفحص.
المعيار / حد القبول المتفق عليه: ____________________
القياس أو النتيجة المرصودة / الطريقة: ____________________
معرّف الصورة أو الوثيقة / موقع ملف الدليل: ____________________
الاختلاف عن المتطلب المتفق عليه: ____________________
المعايير غير المفحوصة / حدود المراجعة: ____________________

3. تسجيل القرار
القرار (معلّق / معتمدة / معتمدة بالشروط المذكورة / مرفوضة): ____________________
الإصدار المعتمد / الاستخدام المقصود / القيود: ____________________
الشروط أو التصحيحات المطلوبة قبل الاستخدام في الإنتاج: ____________________
صاحب القرار / الدور المخوّل: ____________________
تاريخ القرار / المنطقة الزمنية: ____________________
كيفية تأكيد القرار كتابةً: ____________________

4. التصحيح وإعادة الفحص
الإجراء المطلوب / المسؤول عنه: ____________________
الموعد النهائي المتفق عليه: ____________________
معايير إعادة الفحص / الطريقة / المسؤول / التاريخ: ____________________
معرّف الدليل المحدّث / نتيجة إعادة الفحص: ____________________
صاحب القرار النهائي / القرار / التاريخ: ____________________
إصدار السجل / السجلات المرتبطة: ____________________

احتفظ بسجل العينة منفصلاً عن تقرير الفحص ونتائج الاختبارات المطلوبة وقرار الشحن. لا تسجّل نجاح بند لم يُفحص بناءً على افتراض.